傷病手当金と傷病手当の条件

傷病手当金とはどんな制度か?

傷病手当金

仕事ができないということは収入がなくなることを意味しますよね。こうした問題に深く関係している保障が傷病手当金です。

 

傷病手当金の制度はとても重要なものですが、傷病手当金とはどうゆうものか意外に知らない方も多いかもしれません。そういう方はぜひ以下の記事をお読みになり、傷病手当金についての基本的な知識を得るようにして下さい。

 

 

傷病手当金による病気やケガの所得補償

 

傷病手当金は健康保険の中に組み入れられた制度のことで、会社の業務以外で病気やケガをした人に所得補償を与えることができます。ここでいう所得補償とは、給料の3分の2を支給する仕組みのことです。

 

つまり、病気やケガで働けなくなっても、傷病手当金制度を利用すれば、3分の2が保障されるので路頭に迷わなくてすむということです。

 

生活保護という制度が有名なので、つい、収入がなくなると思うと意識が向いてしまいがちですが、生活保護を支給してもらうには財産を処分するなどの厳しい条件がついています。

 

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傷病手当金は、とても素晴らしい制度ですが、一方で気をつけておかなければならない点もあります。これから傷病手当金が支給される条件を説明していきます。

 

傷病手当の条件4つ

 

傷病手当金制度の際立った特徴の一つでもあるのですが、傷病手当には支払い条件が定められています。その条件をクリアしなければ手当金が支給されることはありません。
では、具体的にどんな受給条件があるのでしょうか?

 

全国健康保険協会よると傷病手当金の支給条件は、

  • 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  • 仕事に就くことができないこと
  • 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  • 休業した期間について給与の支払いがないこと


となっています。
傷病手当金の支給を受けるためには、これらの条件をすべてクリアする必要があります。分かりずらい部分を一つずつ解説していきますね。

 

業務外の事由じゃないと支給されないのはなぜ?

「病気や怪我なら何でも支給してくれればいいのに」と思うかもしれないですね。ですが、会社の業務中に怪我をした場合は労災の対象になるのです。そのため、「業務外の事由による病気やケガの療養」という条件がでてきます。

 

業務内は労災、業務外が傷病手当と覚えておくと分かりやすいと思います。

 

仕事に就ける就けないの判定は誰がする?

傷病手当金の支給を受けるためには、本当に仕事に就けないことを証明する必要があり、医師の判断や意見が基準になります。
つまり、自分の判断で仕事ができないといって休業の状態を作っても、傷病手当金は支給されません。

 

届け出を出す時に、事業主(会社)による証明と、療養担当者の意見書(担当医師が記入)必要になるので、無断欠勤した後に、傷病手当金というわけにはいきません。

 

連続する3日間を含み4日以上仕事に就けないとは?

連続する3日間というのは、待期3日間とも呼ばれます。
傷病手当金の支給を受けるためには3日間連続して休むことが条件です。3日連続して休むと、下記の図の通り「待機完成」となります。

 


待機3日間の図
出典:全国健康保険協会

 

つまり、飛び石で休んでもカウントされません。たまに勘違いする人がいるので、連続して3日というところは注意しておいて下さい。その後、4日目から傷病手当金の支給対象期間となります。

 

休業の期間について給与の支払いがないこと

仕事ができなくても、給与の支払いがある場合は傷病手当は支給されません。給与の支払いがある=休業ではないからです。例えば、有給を使って休んでいるような場合は、給与が支給されますので、上記の待機期間にカウントされませんし傷病手当は支給されません。

 

ただし、会社を休んでいる期間の給与の額が、傷病手当金よりも少ない場合はその差額は支給されます。

 

いずれにしても、会社に属して社会保険に加入していることが大枠の条件にはなります。ですから、もし、病気や怪我を理由に退職を考えているのなら、傷病手当金の手続きをまずは進めましょう。

 

もし、健康保険の資格がなくなる前日に傷病手当金の支給を受けているか、下記の条件を満たしていれば、会社を退職してからも一定期間は傷病手当金の支給を受けることができます。

 

  • 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  • 仕事に就くことができないこと
  • 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

 

ただし、資格が喪失する日の前日(退職日等)まで会社の健康保険に加入していた期間(被保険者期間)が継続して1年以上あることが条件です。あと数日で1年・・・というタイミングでも、情とかはかけてもらえないので、加入期間は自分でしっかり確認しておきましょう。

 

傷病手当金の支給額と支給期間について

 

支払い条件よりも気になるのは、支給額と支給期間かもしれません。

 

まず支給額についてですが、傷病手当金制度では標準報酬日額の2/3の額が支給されます。標準報酬日額とはあまり聞きなれませんが、これは標準報酬月額を30日で割った額です。

 

計算が得意じゃないという人は、大ざっぱに、これまでの給料の3分の2がもらえると考えておけばいいでしょう。傷病手当金では実際にそのぐらいの額が支給されています。

 

一方、支払期間についてですが、これは支給開始日から1年6ヶ月となっています。この期間内であれば、仮に出勤した日があっても、その日も傷病手当の支給期間に含まれます。
また、支給期間の1年6ヶ月を過ぎてから欠勤した分については、支給対象から外れます。待機完成の部分はどうかというと、ここはまだ支給開始日を迎えていないので、支給期間には含まれません。
注意しておきたい点は、支給期間が1年6ヶ月間であり、1年6か月分ではないということです。

 

申請の時効と請求忘れ

傷病手当金は、自分で請求しないともらえないお金です。ですから、「知らないと損!」なんですね。

 

ちなみに、傷病手当金のような健康保険の給付を受けとる権利は、2年で時効という時効があります。傷病手当金は1日単位で計算されて給付金が支払われる仕組みのため、時効も1日単位で発生しますから注意しましょう。

 

まとめ

 

既婚者でも独身者でも、病気やケガをして働けなくなると、収入がなくなって生活できなくなってしまう恐れがあります。傷病手当金とは、勤務外のケガや病気で働けなくなったとき、所得補償してくれる健康保険制度のことです。支給条件が定められており、それをクリアした場合にのみ手当金の支給を受けることができます。ただし、自分で傷病手当金は、その仕組をしって自分で請求しないいけません。時効があるので、もし該当する場合は請求漏れに注意しましょう。

 

また、傷病手当金は会社の健康保険に加入している人が対象で、個人事業主など国民健康保険加入者は対象外です。傷病手当金の支給額は、一日あたり、標準報酬日額の2/3とされています。一方支給期間は1年6ヶ月間ですが、1年6か月分ではないことに注意して下さい。

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